現如今，需要使用制度的場合越來越多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規範或一定的規格。那麼你真正懂得怎麼制定制度嗎？下面是小編收集整理的醫院病歷管理制度，歡迎大家分享。
一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。
二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，並在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字後存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和複印。
2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進行塗改、玷污、拆散、換頁、丟失。
一、醫院應受理下列人員和機構複印或複製病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構；
4、公安、司法機關；
二、受理複印或複製病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明
材料：
1、申請人爲患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人爲患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
3、申請人爲死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人爲死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料。
5、申請人爲保險機構的，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同複印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印或者複製病歷資料的，應當在公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
7、以上證明材料由醫務科進行審覈。
三、現病歷如按規定需要複印或複製的，由該病區醫務人員通知病案室人員到病房調取病歷。
四、病歷複印、複製統一由病案人員按規定予以辦理並收取工本費，任何人未經許可不得擅自複印、複製，複印、複製時病案室工作人員應在場監督。複印、複製完畢由病案人員將介紹信及複印件交醫教科，醫教科對複印材料進行審覈並蓋章。
五、複印或複製病歷，醫務科、病案室均需登記備案。
一、監控組織
（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，並下設辦公室。
主要職責：
1．負責確立病歷質量管理目標；
2．對全院病歷質量進行全程監控；
3．對重大病歷質量問題進行研究處理；
4．病歷質量進行督促檢查並提出改進意見；
（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。
主要職責：
1．確立本科室病歷質量管理目標
2．對本科室病歷質量進行全程監控
3．對本科室病歷質量進行監督檢查並提出改進意見
二、病歷書寫規範
（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）的有關要求。
（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規範（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。
四、病歷質量控制範圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程
（一）基礎教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關於病案書寫規範、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。
2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規範和本科室病歷書寫要求。
（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。
病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事後檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格後送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）要求書寫病歷。
（2）主治醫師負責指導並檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審覈每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）後，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，並檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善後簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格後，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，並在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔後的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題並糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋並按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制
1．醫院病案室每月從各臨牀科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考覈工作。考覈結果由醫務科進行統計彙總。
2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋並提出改進意見。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規範》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規範》（20xx版）有關要求。
2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審覈合格後方可送交病案室。
5．新職工入院後，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考覈2分；
（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考覈5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。
（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
（八）私自複印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。
一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、諮詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。
四、各臨牀科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細覈對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見後退還給書寫醫生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質控小組抽查後反饋回來的不符合質量要求的病案,在兩週內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規範、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質量檢查與獎罰
(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標後,在五個工作日內送到病案室。
(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的`歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。
2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只准在病案閱覽室查閱，閱後立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批准，並辦理有關手續。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯繫借用，由病案室提前回收後再辦理借閱手續，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關科室臨牀醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意後，經病案室覈准後，方可借閱。
8、外單位或個人申請查閱、複印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，複印國務院衛生行政部門規定可以複印的病歷資料。
9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、複印或複製病歷資料的，在醫務科審覈公安、司法機關出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明後予以協助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理複印手續。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，並簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上塗改、標註、污損、撕毀或遺失。不得私自複印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行爲。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱後的病案歸還時由病案人員審覈後放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
一、病歷質量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得塗改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、複印。病人出院後需複印病歷,必須由本人或委託直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵複印,並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去複印。
2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考覈後方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名,合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得塗改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。
4、爲落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨牀實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,爲防止對病人產生負面效應,對一些癌症病人、病情嚴重患者,可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》爲準。
二、病歷質量檢查獎懲規定
1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考覈>90分爲合格病歷,<90分爲不合格病歷。
2、對於不合格病歷,一經發現要求立即予以整改,並給予經濟處罰。處罰額度爲每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。
3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院彙總。登記結果作爲科室及個人獎懲依據。
