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先天性垂直距骨應該如何治療?

來源:時尚冬    閱讀: 6.63K 次
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(一)治療

先天性垂直距骨應該如何治療?

1.治療原則 治療的目的是將垂直變形的距骨復位到正常的解剖位置。應在出生後儘早開始治療。在患兒生長髮育過程中,可根據患兒的年齡、畸形程度選擇治療方法。開始可採用手法整位、石膏及克氏針固定術,若手法整復失敗,可在3歲時行切開復位。也有學者主張3個月時即可採用手術治療。對4~6歲患兒,易先行軟組織手術,再試行手法整復固定。對6歲以上的患兒,一般不再做任何手術,因爲距骨頭易發生缺血性壞死,切開復位常失敗,需待10~12歲以後做三關節融合術,切除攣縮組織,進行相應的楔形骨切除術,包括距骨頭和舟骨的切除術。

2.手法矯正: 由於本畸形比較僵硬,故治療越早越好。通常認爲出生後的三週內,是治療本病的最佳時機,採取手法整復有可能成功。

(1)手法矯正石膏固定:先被動牽拉腓腸肌和跟腓韌帶,操作者一手向遠端和內側牽拉足跟,另一手推擠跟骨前端,需維持10秒鐘,繼之將前足向跖側、內翻和內收方向牽拉,使背伸、外翻肌拉長;然後向遠端牽拉前足,以牽長脛舟、距舟韌帶,並逐漸使前足內收和內翻。每個動作要技術10秒鐘,每次應堅持15分鐘。最後用長腿石膏固定,保持前足跖屈、內翻及後足背伸的位置上固定。一般每2~3天更換一次石膏,並依上述步驟反覆進行手法整復,牽拉攣縮的軟組織。大約4~6周之後,可試行閉合復位。開始沿足畸形方向牽引前足和舟骨,使舟骨位於距骨頭之上,跟骨位於距骨之下。然後從足內側向背側推擠距骨頭,牽拉足跟使其內翻,同時把前足跖屈、內翻,使距舟關節恢復正常的解剖關係。

(2)手法復位克氏針固定:經上述6~8周手法治療後,若復位成功,可自第1、2趾間向後穿一枚克氏針,貫穿距舟關節,將足固定於跖屈內翻位,並用管型石膏固定。2~3周後更換石膏,增加足背伸,石膏固定至少3個月。即使手法矯正失敗,也要堅持固定,以鬆弛軟組織,爲手術復位做準備。

3.切開復位

若閉合復位不滿意,患兒已三個月,應採取切開復位。手術鬆解攣縮的關節囊及韌帶,主要包括:①距舟韌帶背、外側部分;②脛舟韌帶、分岐韌帶;③跟骰關節囊背、外側部分;④跟腓韌帶、距跟骨間韌帶。與此同時,延長攣縮的肌腱,如跟腱、脛前肌腱、趾長伸肌腱和腓骨長短肌肌腱。繼之在直視下將距舟關節復位,恢復足的正常力線後,用一枚克氏針將楔、舟和距骨固定。然後緊縮縫合跟舟跖側韌帶、距舟關節囊跖側及內側部分,將脛後肌腱向遠端移位,固定在第一楔骨的跖側。術後用長腿石膏固定8~12周。通常在術後六週拔出克氏針。

當患兒4歲之後方開始治療,其足內側柱已明顯變長,阻礙距舟關節復位,需在切開復位時,切除脫向背側的舟骨,使第一楔骨與距骨頭相關節。以後通過生長和塑型,距骨頭可佔據切除舟骨所留下的空間。如患兒已大於8歲仍未治療者,採取切開復位、舟骨切除治療,不僅難以成功,且易併發距骨壞死。所以應推遲到10歲之後,再作三關節固定術。

切開復位:

一般採用全身麻醉。可先在足背外側放置皮膚擴張器鬆弛皮膚。先延長跟腱,在外側做一橫切口,切斷跟腓韌帶,踝關節和距骨下關節的後關節囊也切開,使距骨能內翻。認清距骨關節面,自其中心穿入一枚克氏針,自距骨體內側面穿出。用此克氏針及一把骨撬將距骨頭向背側撬起,同時使前足內翻,使距骨頭恢復與舟骨關節面的解剖關係。將已穿入距骨內的克氏針向前穿入舟骨、楔骨及第1跖骨,保持手術所獲得的位置。在年齡較大的兒童,跟骰及距跟骨間韌帶可能妨礙跗中關節及距跟關節的復位,可將其切斷。若脛前肌、姆長伸肌、趾長伸肌及腓骨肌等的肌腱過短,妨礙復位時,可予延長。在跟骨中部可橫穿一枚粗克氏針,用長腿石膏將患肢固定於屈膝45°、踝背伸10°~15°、足跟內翻10°、前足跖屈內翻位。並要注意將足弓及足跟部塑形。術後6周拔除克氏針,石膏固定需維持3~4個月。

(二)預後

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