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【熱門】安全協議書模板彙總七篇

來源:時尚冬    閱讀: 1.73W 次
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在學習、工作生活中,協議的使用頻率呈上升趨勢,協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。那麼相關的協議到底怎麼寫呢?以下是小編爲大家整理的安全協議書7篇,歡迎閱讀與收藏。

【熱門】安全協議書模板彙總七篇

安全協議書 篇1

尊敬的學生家長:

您好!孩子的健康成長是學校和家庭的共同責任,更需要您的支持和配合。因您的孩子不同意在校就餐,現將您的孩子校外就餐時交通安全及飲食衛生安全等方面需要注意的問題通知與您,請您予以配合。

一、交通安全問題:

1、在外出就餐的路上,不要相互追逐、打鬧、嬉戲;行走時要專心。

2、在道路上行走,要走人行道,要靠道路右邊行走。注意交通安全。

3、遵守交通規則,要注意來往機動車輛及行人,不與機動車輛爭道搶行。

4、如在外出就餐途中學生出現任何事故班主任、學校概不負責。

二、 食品衛生安全問題:

1、學生需要在校外就餐的,家長及學生應簽定該協議書。

2、不買不衛生的“三無”食品,不吃路邊的小食品、飲料等,注意飲食衛生、嚴防病從口入。

3、在校外就餐,如出現任何問題,班主任和學校概不負責。

三、外出就餐時間及歸校時間:

1、早餐6:40——7:10;午餐11:50——12:20;晚餐17:10——17:40;

2、如有違反就餐時間者,按小組考覈辦法進行處理。

學生家長簽名:學生簽名: 班主任簽名:

曲阜市尼山中學

20xx年12月9日

安全協議書 篇2

合同編號: 正本

工程安全及成品保護

工 程 名 稱:

甲方(發包方):

乙方(承包方:

協 議

工程安全及成品保護協議

發包方: (以下簡稱發包方)

分包方(全稱):

依據《中華人民共和國》、《中華人民共和國安全生產法》、《建築工程安全生產管理條例》及相關法律、法規,遵循平等、自願、公證、公平、互利,互惠的原則,雙方就分包工程,經協商特簽定此《工程安全及成品保護協議》以保證雙方的責任、義務和利益。

具體內容:

一) 共同遵守的條款:

1、雙方制定的各項施工現場安全生產文明施工的管理規定等規章、制度,雙方應共同遵守,如乙方違規且給甲方造成損失,應無條件接受處理。

2、施工過程中若乙方發生事故,應及時通知甲方,雙方應採取措施防止事態擴大並保護現場。由甲方向有關部門報告。

3、乙方嚴禁不通知甲方而亂動甲方的安全防護措施、設備。否則,由肇事方承擔責任和後果。

二) 乙方遵守的條款:

1、向甲方提供營業執照、資質證明、安全生產許可證、項目經理、工長、技術、安全和特殊工種等證件的複印件。

2、向甲方提供相應進場人員名單、照片、身份證等,否則,因乙方提供資料不及時或有誤而影響保險索賠,責任自負。

3、嚴禁採用兒童和55週歲以上及身體不適者施工,因乙方隱瞞,後果自負。

4、乙方必須按《施工方案》施工,嚴格遵守《安全技術操作規程》及《工程安全技術交底》,否則,後果自負。保證:不違章指揮及作業。

5、必須對本單位施工人員進行三級安全教育、考試合格後方可上崗,安全交底必須全員本人簽字,一個人都不能少,特殊工種持證上崗,編制有針對性的安全技術措施。

6、保護好自行進場設備、設施和乙方負責施工的本分包工程的施工責任區的安全防護措施,因乙方管理不善或檢查監管不力而造成的事故,由乙方負全責且承擔全部後果如給甲方造成不良影響和經濟損失,乙方按價加倍賠償且自願接受處罰。

7、乙方用電必須符合安全規定,現場用電有專人負責。操作電工持證上崗,嚴禁臨時用電落地使用。私接亂拉電源。

8、易燃、危險品按規定管理存放,施工現場住宿人員,必須遵守相關規定。

9、明火作業按規定申報。

10、由施工改動的安全維護設施。由接管施工方負責。

三) 現場成品保護

1、 在施工過程中對已經隱蔽的電線、水管等造成破壞由施工

方負全責,並對造成的損失,照價賠償

2、 對已經完成的地面磚、隔斷等成品造成破壞除按價賠償

外,根據情況處以20xx元以下罰款

3、 對於惡意破壞成品的施工單位,甲方有權終止合同並將其

直接清出現場。

四) 本協議一式二份,甲方、乙方各一份。

五) 本協議自簽字(移交)之日生效並具同等法律效力。

(甲方)公章

法定代表人:

委託代理人:

年 月 日

乙方(公章) 法定代表人: 委託代理人: 年 月 日

安全協議書 篇3

特長生在校期間外出學習專業課,目的是提高專業水平,考入更好的大學。但是,學生離校後存在各種隱患。爲了學生的安全和更好地學習,經老師與家長協商達成如下協議:

1.學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人,其監護關係不因學生的入學而轉移給學校,學校與學生只是教育管理關係,家長和學校共同對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2.在學生自願基礎上,由家長送往培訓中心學習,並非學校派出。

3.在外出學習期間,其學習管理安全,由培訓中心負責,與學校無關。

4.學校外出學習中需要遵守培訓中心的各項規章制度。

5.在學校外出學習期間,由於各種原因發生的危險事件。或者造成的人身傷害與學校無關。

6.學生離校後應注意安全,學習結束後必須在集訓截止日期的第二天立即由家長陪同返校。

7.學生在校外培訓機構學習期間學好專業課的同時,應做好文化課的複習。

校外培訓機構名稱:________________________

在外集訓時間:20xx年 月日至20xx年 月日。

學生本人簽字____________ 手機號:____________

學生家長簽字____________手機號:____________

班主任簽字 ____________ 手機號:____________

20xx年 月日

安全協議書 篇4

甲方:(以下簡稱甲方)

乙方:(以下簡稱乙方)

爲貫徹安全第一,預防爲主,綜合治理的方針,根據國家有關法規,加強 期間的安全管理,落實安全生產責任制,明確雙方的安全責任,確保項目施工操作人員的安全與健康,促進施工順利進行,特簽訂本協議。

一、甲方安全生產管理責任

1、必須嚴格執行國家有關安全生產的法律、法規和規範標準,制定本單位安全生產規章制度和操作規程,建立健全安全生產責任制度,落實各項安全技術措施要求,保證工程安全施工投入的有效實施。

2、甲方有爲乙方提供施工所需的安全、技術、水文、地質等資料的義務

3、協助乙方瞭解甲方有關安全生產的規章制度,協助乙方解決施工過程中碰到的各種涉及安全的問題。從思想上和組織上應把乙方安全生產管理納入甲方統一的安全管理體系之中。

4、甲方有權要求乙方立刻撤走現場內不遵守、執行安全生產法律法規、標準、操作規程、安全條例和指令的人員,無論在任何情況下,此人不得再僱傭於現場。

5、對不符合安全規定的,甲方安全管理人員有權要求停工,整改合格後方可繼續施工。

6、對違反安全生產、治安、消防、文明施工規定的行爲,甲方依據相關規定有權對乙方進行經濟處罰。

7、甲方不得對乙方提出不符合安全生產法律、法規和強制性標準規定的要求,不得隨意壓縮合同約定的工期。

8、發生災害事故時,甲方有義務及時通知事故可能波及乙方施工範圍的人員撤離。

9、甲方應當爲乙方工傷人員提供救護便利。

二、乙方安全生產管理責任

1、乙方必須貫徹執行國家、山東省法律法規、條例、規定;遵守甲方的安全生產管理制度、規定及要求,並積極參加各種有關促進安全生產的各項活動。

2、乙方是施工現場安全責任的主體,應當對施工安全全面負責,並接受甲方的統一監督管理,乙方在施工中應建立健全各項安全生產規章制度和操作規程,並嚴格執行。

3、乙方不得將所承包工程轉包、分包或者以任何變相的形式轉包、分包給第三方。

4、乙方應當建立施工安全保障體系,實行施工安全崗位責任制,推行安全生產目標管理和施工現場標準化作業。

5、乙方項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任,負責工程項目的施工安全,落實安全施工規章制度和操作規程,確保安全施工投入的有效使用,並根據工程特點組織制定施工安全技術措施,消除安全事故隱患。及時、如實報告施工安全情況。

6、乙方應當爲工程施工配置專職安全員。專職安全員應當持證上崗,並按規定獨立行使職權。

7、乙方應當落實勞動生產教育培訓制度,加強對本單位人員的安全施工教育和培訓,如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施,保證從業人員熟悉並嚴格執行有關的安全施工規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,具備必要的安全防範知識。未經安全施工教育和培訓合格人員,不得上崗作業。特種作業人員應當經國家規定的有關部門組織專門培訓,經考覈合格,取得上崗證書後,方可上崗作業。

8、乙方可根據自身需要組織其從業人員參與建設單位或甲方組織安排的安全教育培訓等活動。

9、乙方必須依法爲其從業人員辦理工傷保險或商業保險。10、乙方應當按照工程承包方式(專業分包或勞務分包)的不同爲作業人員提供符合安全施工和技術規範要求的施工機具和勞動防護用品,並告知其正確的使用方法。乙方在採用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備時,必須瞭解、掌握其安全技術特性,採取有效的安全防護措施,並對從業人員進行專門的安全培訓。

.

11、工程施工前,乙方技術人員應編制承建工程施工技術安全措施,報甲方有關部門審批。乙方應及時將審批後的安全技術措施向參加施工的人員認真傳達貫徹,傳達人與被傳達人均應簽名備查。

12、乙方應當負責施工現場內的安全設施的建立、正常使用和維護工作;並應在有較大危險因素的場所、設施、設備上設置明顯的符合國家標準的安全警示標誌。

13、乙方應當教育職工愛護工程安全生產設施。如損壞安全施工設施要及時修復,並由乙方承擔由此所造成的一切損失。

14、乙方應當定期進行安全隱患排查,並及時向甲方通報排查情況;對甲方或乙方查出的安全隱患,乙方必須按要求在規定時間內整改完畢。

15、由乙方違章違規作業造成重大事故隱患或發生事故,致使工程設備及其它受到損失,由乙方承擔全部責任。

16、發生災害事故時,乙方應當及時向甲方通報,由甲方相關部門和人員統一指揮救災,乙方要認真執行甲方搶險、救災命令,所需搶險救災人員、材料、設備等均無條件服從甲方調度。

17、發生工程施工安全事故時,乙方應當採取有效措施防止滋生事故的生產或事故擴大,保護好事故現場,需要移動現場物品時,應當做出標記和書面記錄,妥善保管有關物證。乙方應當及時、如實報告,不得瞞報、謊報、遲報;不得故意破壞事故現場,毀滅相關證據。

18、因乙方直接責任或不可抗力造成乙方人員傷亡事故,由乙方承擔全部責任,並向屬地安全監督管理部門報告事故情況,積極配合各級事故調查組進行事故調查,承擔處理事故與善後所需的費用和傷亡指標。

19、因甲方直接責任造成乙方人員傷亡事故,由乙方處理善後,甲方承擔處理事故與善後所需的費用,並協助乙方向屬地安全監督管理部門報告事故情況,甲、乙雙方積極配合各級調查組的調查工作,由乙方上報傷亡指標。

20、因乙方直接責任造成甲方或第三方人員的傷亡事故,由甲方(或第三方)處理善後,乙方承擔全部責任和處理事故與善後所需的費用及傷亡指標,由乙方向屬地安全監督管理部門報告事故情況,各方應積極配合各級事故調查組的調查工作。

21、因甲乙雙方共同責任(含責任暫未查清)造成人員傷亡事故,由乙方向屬地安全監督管理部門報告事故情況,各方應積極配合各級事故調查組的調查工作,待查清各方所應承擔的責任大小,承擔相應的責任,有人員傷亡的一方處理善後,所需處理事故與善後的費用按比率共同分擔,傷亡指標由乙方上報。

三、一般規定

1、本協議執行中如發生爭議,應由甲乙雙方共同協商解決;協商不成,任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

2、本協議經雙方簽字蓋章後與本工程施工分包合同同時生效。

3、本協議一式四份,甲乙雙方各持兩份。

甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

委託代理人(簽字): 委託代理人(簽字)

安全協議書 篇5

爲了進一步推動我校拉丁舞事業的發展,讓學生創造與同齡人相互學習的機會,搭建展示自我的平臺。舞之夢藝術培訓學校受十堰市文體局、舞蹈協會、丹江口市《亞洲天池》杯的邀請,參加20xx年8月22日—23日比賽。

本着學校推薦,學生家長同意,學生自願報名的原則,爲確保活動圓滿順利,特此簽約以下安全協議: 甲方(學生監護人):參賽學生姓名 乙方(舞之夢學校負責人):

1、甲方自願參加本活動,承諾遵守協議規定,乙方負責組織本次活動;

2、乙方原則上要求甲方由家長陪同學生比賽,負責學生的安全起居,由於特殊原因,個別家長不能陪同的,由學生家長簽字,安全事故由學生家長自己承擔,乙方所收的250元費用,由乙方負責安排車旅、生活費用等,活動結束,按實際開支,多退少補。

3、比賽期間,甲方不得擅自離開團隊,乙方負責辦理相關事宜,甲方協助乙方組織管理參加活動的學生,確保學生安全。

4、乙方不負責甲方在往返途中的人身財產安全,甲方在途中發生事故,使本人或他人等造成傷害的損失,乙方不

承擔任何責任。比賽期間,個人財產安全因自身管理不善而造成的損失,甲方自行負責。

5、比賽期間,要求學生提前30分鐘到達指定地點,因誤時未參加活動由甲方負責。

6、本協議自簽訂之日起即開始生效。本協議如與法律,法規相違背,以國家法律,法規爲準則。

7、本協議有效期自20xx年8月22日—23日活動結束。

甲方(學生監護人)簽字: 學生簽名:

乙方代表簽字:

安全協議書 篇6

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方: (以下簡稱乙方)

爲在本人磚混結構住房建築工程合同的實施過程中創造安全高效的施工環境,切實搞好本工程的安全管理工作,本工程由甲乙雙方充分協商,特此簽訂安全生產合同。

一、甲方職責

1、嚴格遵守國家有關安全生產的`法律法規,認真執行工程承包合同中的有關安全要求。

2、對乙方施工現場安全生產檢查,並監督乙方及時處理髮現的各種安全隱患。

二、乙方責任

1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規,認真執行工程承包合同中的有關安全要求。

2、堅持“安全第一、預防爲主”和堅持“管生產必須管安全”的原則,加強安全生產宣傳教育,增強全員安全生產意識,配備專職及兼職安全檢查人員,有組織有領導的開展安全生產活動。做到生產與安全工作同時計劃、佈置、檢查。

3、建立健全安全生產責任制,從派往的項目經理到生產工人(包括臨時僱請的民工)的安全生產管理系統必須做到縱向到底,一環不漏,人員的安全生產責任制,做到橫向到邊,人人有責,項目承包人是安全生產的第一責任人。

4、乙方在任何時候都應採取各種合理的預防措施,防止其員工發生任何違法、違禁、暴力或妨礙治安的行爲。

5、乙方參加施工的人員必須接受安全技術教育,熟知和遵守本工種的各項安全技術操作規程;定期進行安全技術考覈,合格者方能上崗操作,施工現場如出現特種作業無證上崗操作現象時,承包人必須承擔管理責任。

6、操作人員上崗必須按規定穿戴防護用品。施工人員和安全員應隨時檢查勞動保護品的穿戴情況,不按規定穿戴防護品的人員不得上崗。

8、所有施工工具設備和高空作業的設備均應定期檢查,並有安全員的簽字記錄,保證其經常處於完好狀態,不合格機具,設備和勞動保護用品嚴禁使用。

三、違約責任

乙方施工造成的一切安全事故、損失,由乙方自負,甲方概不負責。

本合同一式四份,甲方、乙方各執一份,村委會一份,小溪塔街辦開發區城建部門一份。

甲方簽字: 乙方簽字:

年 月 日 年 月 日

安全協議書 篇7

甲方(總包單位):

乙方(出租單位):

丙方(租用單位):

爲使施工中電動吊籃正常運轉,確保安全生產,杜絕事故及各類人身傷亡事故,依據建設部、北京市的有關規定:《建築機械使用安全技術規程》、《北京市建築工程施工安全操作規程》、《高處作業吊籃安全規則(JG5027-92)》、《高處作業吊籃用安全鎖(JG5034-93)》、《施工現場機械設備安全管理規定》,《機械設備安全操作規程(試行)》,《大型機械及中小型機械租賃使用管理暫行規定》等,特制訂本協議。

甲、乙、丙三方必須在電動吊籃安裝前簽訂本協議。

一、甲方對現場電動吊籃實行統一管理,乙方全面負責電動吊籃的具體管理工作,丙方全面負責現場操作人員的安全工作和吊籃的安全操作管理。甲、乙、丙三方均應遵守、執行建設部、北京市及高陵縣房屋建設有關機械設備安全的規定。

二、進入現場的電動吊籃必須具有出廠廠家統一編號,並按照施工組織設計中規定的位置、類型、臺數設置。嚴禁隨意搭設。

三、乙方須配備專職的機械管理員負責電動吊籃等機械設備的日常管理,機械管理員應持北京市建委核發的上崗證。

四、乙方負責進場設備的安全性和完好性,若因乙方設備質量問題造成安全事故由乙方負責。乙方負責吊籃操訓作人員的操作培訓及安全教育和技術交底。負責吊籃施工方案的編制,並確保施工方案的可行性和安全性

五、丙方租用乙方電動吊籃時,乙方租賃單位必須是具備北京市核發的資質證書並年檢合格的單位。乙方須將○1租賃單位的資質證書,○2電動吊籃的合格證,○3廠家統一編號等資料原件和複印件報到甲方進行審覈,甲方審覈同意後丙方方可租賃。丙方指派專人接受乙方技工知道及吊籃的技術培訓,要認真學習安裝技術要領,在以後的安裝拆卸過程中丙方管理電動吊籃操作人員上機操作前,必須認真學習和掌握使用說明書,由廠家進行安全操作培訓,必須按檢驗項目檢驗合格後,方可上機操作,使用中嚴格執行安全操作規程。人員花名冊及證件複印件須報甲方備案。

六、乙方單位必須是具有北京市核發的有相應拆裝資質等級證書的單位,,經甲方審覈同意後方可進行拆裝工作,電動吊籃安裝後必須經由甲方、乙方、丙方三方及監理單位參加的驗收合格後方可使用。

七、乙方應按有關規定對電動吊籃進行日常維修、保養、管理,且要有明確記錄,並將情況報到甲方。

八、電動吊籃司機上崗證複印件、施工電梯負責人、操作規程、安全標誌須掛於明顯位置。其他任何標識不準掛於施工電梯上。電動吊籃的油漆顏色及漆膜新舊程度必須無條件達到甲方要求。

九、操作人員作業時應佩戴安全帽,使用安全帶。安全帶上的自鎖具應扣在單獨懸掛於建築物頂部牢固部位的保險繩上。酒後、過度疲勞、情緒異常者不得上崗。

十、操作人員必須有二人,不允許單獨一人進行作業,以便突然停電時,可二人分別操作手動下降裝置安全落地。操作人員必須在地面進出懸吊平臺,不得在空中攀緣窗口出入,並且不允許作業人員從一個懸吊平臺跨入另一個懸吊平臺。

十一、電動吊籃施工範圍下方如有道路時,必須設置警示線或安全護欄,並且在附近設置醒目的警示標誌或設置安全監督員。夜間施工時現場應有充足的照明設備。

十二、懸吊平臺上應儘量使載荷分佈均勻,並不得超載。不準將電動吊籃作爲垂直運輸和載人設備使用。懸吊平臺在運行時,操作人員應密切注意上下有無障礙物,以免引起碰撞或其他事故,向上運行時要注意上限位。在懸吊平臺內進行電焊作業時,不能把懸吊平臺及鋼絲繩當接地線用,並採取適當的防護措施。

十三、安全鎖必須持有出廠檢驗合格證書,並必須在有效期限內使用,如果出現故障或超期,必須由專業廠修理檢定合格後方可使用。

十四、安全帶和保險繩的各項檢測指標均應符合國家標準(GB6095-85)。丙方應選擇有生產資質企業的產品,而且資料齊全。

十五、電動吊籃的電源電纜線應有保護措施,固定在設備上,防止插頭接線受力,引起斷路、短路。

十六、鋼絲繩必須使用說明書中規定的鋼絲繩;鋼絲繩穿繩正確,符合使用說明書中要求;繩、鎖懸掛齊全;鋼絲繩報廢應符合GB5972的規定。

十七、乙方負責按照《施工現場文明施工管理內業資料》中的規定內容進行電動吊籃等機械設備資料的建立、整理、存檔。

十八、甲方定期或不定期地組織對電動吊籃的安全生產進行檢查,爲確保安全生產,對存在的隱患經書面警告無效的,甲方有權按照有關規定採取相應措施,並對責任者進行處罰。

十九、由於丙方不按規定操作造成電動吊籃事故及人員傷亡,一切責任和經濟損失由乙方負責。甲方將對乙方進行處罰。

二十、根據現場情況的相應條款:

甲方責任:

1、甲方應提前向乙方提供設備安裝日期。

做好場地準備,保證路通、電通(電源按乙方要求設置配電箱)。

2、甲方積極配合乙方工作。

乙方和丙方責任:

1、乙方和丙方需向甲方提供裝拆資質證書和經審批的專項方案

2、作業人員必須經過專業知識培訓並取得相關證書,乙方需提供證書複印件。

3、乙方負責對上崗人員進行安全技術交底,並形成書面資料,被交底人應在資料上簽字。

4、乙、丙兩方嚴格遵守甲方的各項管理制度,必須戴好安全帽、安全帶等防護用品。

5、在設備安裝、拆卸、維修及使用過程中發生的事故,經查明原因責任,由責任方負責。

6、安裝完畢後,乙方向甲方提供性能完好狀況表,本協議未盡事宜,雙方協商處理。

7、乙方負責吊籃的安裝和驗收工作,吊籃安裝合格後經甲方聯合驗收後方準投入使用。

8、在使用過程中,操作人員的安全帶必須扣在生命安全繩上,使用人員因違反《高處作業吊籃操作規程》發生的事故,責任由使用方負責。但因吊籃本身的缺陷或安全裝置失效發生的事故由乙方負責。

10、乙方在安裝、維護、保養、拆除過程中發生的吊籃機械事故,責任由責任方負責。

11、乙方必須保障吊籃完好和安全、按照施工吊籃生產廠家的技術文件安裝、維護、拆除。

12、丙方人員不得自行隨意拆除改換吊籃部件。不得限制安全鎖擺臂里程或改裝安全裝置。吊籃在使用過程中,提升機出現異常現象,電器元件燒壞等情況時,用戶必須停止使用,如若繼續使用,出現任何問題,責任自負。

13、丙方使用吊籃人員應持有關部門頒發的操作上崗證,身體健康、無高血壓、心臟病、恐高症等有礙高空作業的病症,使用吊籃人員不得飲酒、必須戴安全帽,穿防滑鞋,佩戴安全帶,並將安全帶與獨立的吊籃安全繩上的安全扣連接牢固,否則責任自負。

14、吊籃上裝有易燃品時,丙使用人員不得吸菸,並遠離電焊等火源,否則責任自負。

15、每次使用前,丙使用人員應對吊籃配種、懸掛機構進行全面檢查,並在距地面1米左右將吊籃上下升降數次,確認無誤後方可使用。嚴格按使用說明書要求執行。

16、嚴禁超載運行,吊籃限乘2人,嚴禁超員,嚴禁垂直運輸使用,違者責任自負。

17、收工時蓋好提升機與電控箱,開工前要嚴格檢查,防止異物捲進電機,吊籃10米範圍內不得有高壓電線設施。嚴禁大風、大雨、大雪天氣操作使用吊籃,嚴禁夜間操作使用吊籃!違者責任自負。

18、如涉及電焊作業不得使用吊籃接零,禁止將電焊機放在吊籃上,電焊手把及夾持的電焊條不得觸及吊籃的任何部位,如使用電焊時,提升機上下兩段2米鋼絲繩應用防火材料遮蓋。違者責任自負。

19、需要補充的條款 。

二十一、本協議(共4頁)一式3份,甲、乙、丙三方各存一份。

甲方: 乙方: 丙方:

(公章) (公章) (公章)

負責人: 負責人: 負責人:

年 月 日 年 月 日 年 月 日

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